Bom dia
amigos!
Trago hoje importante decisão do STJ relativa ao direito do consumidor x plano de saúde e a obrigação de custeio de atendimento domiciliar (home care).
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça,
em importante decisão, decidiu que o tratamento domiciliar (home care),
quando constitui desdobramento da internação hospitalar, deve ser prestado de
forma completa e por tempo integral. Esse foi o entendimento foi exarado no
julgamento de recurso especial interposto pela Amil Assistência Médica
Internacional S.A.
O caso envolveu a recomendação médica de tratamento
domiciliar para paciente que necessita acompanhamento constante, pois sofre de
mal de Alzheimer, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e doença
pulmonar obstrutiva crônica, além de doenças agravadas por sua incapacidade
total de locomoção.
A recomendação foi de acompanhamento home care
em regime de 24 horas, mas a Amil, além de fornecer o tratamento domiciliar de
forma incompleta, suspendeu o serviço depois de um mês, o que resultou em
complicações na saúde da paciente.
O caso foi parar na Justiça. A sentença, confirmada
no acórdão de apelação, entendeu pela ilegalidade da suspensão e do serviço
prestado de forma deficiente. Foi determinada a continuidade da internação
domiciliar e estipulado o pagamento de R$ 5 mil a título de indenização por
danos morais.
No STJ, a empresa alegou que o plano contratado não
estabelecia obrigação de assistência médica domiciliar. Afirmou ainda que a
assistência foi prestada em conjunto com a família e por mera liberalidade.
O relator, ministro Villas Bôas Cueva, reconheceu
que o tratamento médico em domicílio não está no rol de procedimentos mínimos
ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, mas, segundo
ele, nos casos em que a internação domiciliar é recomendada em substituição à
internação hospitalar, esse direito não pode ser negado de forma automática.
“Qualquer cláusula contratual ou ato da operadora
de plano de saúde que importe em absoluta vedação da internação domiciliar como
alternativa de substituição à internação hospitalar será abusivo, visto que se
revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor)
em situação de desvantagem exagerada” – disse o ministro, citando o artigo 51, IV, da Lei 8.078/90.
Villas Bôas Cueva observou, entretanto, que não se
trata de um benefício a ser concedido simplesmente para a comodidade do
paciente ou de seus familiares, pois há necessidade de indicação médica. Também
se exigem condições estruturais da residência e o não comprometimento do
equilíbrio atuarial do plano de saúde.
“Quando for inviável a substituição da internação
hospitalar pela internação domiciliar apenas por questões financeiras, a
operadora deve sempre comprovar a recusa com dados concretos e dar oportunidade
ao usuário de complementar o valor de tabela”, explicou o relator.
No caso apreciado, entretanto, Villas Bôas Cueva
definiu como “descabida” a suspensão do tratamento sem prévia aprovação médica e
sem ao menos ter sido disponibilizada à paciente a reinternação em hospital.
“Essa
atitude ilícita da operadora gerou danos morais, pois submeteu a usuária em
condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e
tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, bem como acabou por agravar
suas patologias”, concluiu o relator.
Entendemos
que andou bem o STJ nesse caso, primando essencialmente pelo princípio da dignidade da pessoa humana.
Como sabemos, após longo período de internamento em quarto
de UTI, é fundamental para o paciente o retorno para a residência, para que
tenha um novo estímulo a lutar pela vida. Ademais, é uma forma de protegê-lo do
risco iminente e concreto de contrair infecções hospitalares – o que,
dependendo do quadro clínico, pode ser fatal.
E
dessa forma, as vantagens do estímulo
psicológico e prevenção de infecções nos casos de home care saltam aos olhos no
sentido de justificar o internamento domiciliar como o tratamento digno, humano
e mais adequado ao paciente.
Vale
a pena anotar...
Um abraço
Cíntia Portes
